Hoe maak je van een vagina een penis (en andersom)?
Voor veel transgenderpersonen is een operatie de laatste stap in de transitie naar hun gewenste genderidentiteit. De chirurg haalt de ‘oude’ geslachtsorganen weg en/of voegt nieuwe toe. Hoe gaat dat in zijn werk?
Sommige mensen voelen zich niet thuis in hun eigen lichaam. Hun fysieke geslachtseigenschappen komen niet overeen met hun genderidentiteit, oftewel met hoe ze hun geslacht in hun hoofd ervaren. Dit kan een gevoel van onvrede veroorzaken, en soms is dat zo sterk dat dat een transgenderpersoon een medische behandeling wil ondergaan om het lichaam beter te laten passen bij de genderidentiteit. Dat kan met hormonen en chirurgie. Wat die laatste betreft zijn er dan ‘vervrouwelijkende’ en ‘vermannelijkende’ operaties, zo vertelt Lian Elfering van het Genderteam van het Amsterdam UMC. Ze begeleidt transgenderpersonen bij het chirurgische deel van hun transitie en doet onderzoek naar chirurgische uitkomsten na genderbevestigende operaties. ‘Bij die eerste krijgt iemand die als man is geboren een vulva en, indien gewenst, een vagina. Bij een vermannelijkende operatie gaat het om een penis voor iemand die geboren is als vrouw.’
Van man naar vrouw
Om maar eens bij de vervrouwelijkende operaties te beginnen. Iemand die dat wil, heeft de keuze tussen wat een vulva- of vaginaplastiek heet. De medische wereld onderscheidt namelijk de vulva, dat zijn de schaamlippen en clitoris, van de vagina: de holte die begint tussen de schaamlippen. Dus maakt de plastisch chirurg bij een ‘vulvaplastiek’ met het weefsel van de penis en de balzak een vulva zonder vaginaholte. Hij verwijdert de ballen, kort de plasbuis in en verwijdert het grootste deel van de zwellichamen. Voor de clitoris gebruikt hij een deel van de eikel, voor de binnenste schaamlippen de voorhuid of een stukje huid van de penis, en voor de buitenste schaamlippen de huid van de balzak. Het eind van de oude plasbuis komt tussen de top van de clitoris en de ingang van de vagina te liggen. Uiteindelijk hecht de chirurg alles vast.
Bij een ‘vaginaplastiek’ maakt de chirurg op dezelfde manier een vulva, maar dan mét een vaginaholte. Voor de wand daarvan neemt de huid van de penis. (Of, als dat niet genoeg is, wat extra huid van de balzak of een stukje darm.) Die penishuid draait hij om, zodat er een soort koker ontstaat. Deze holte vormt de nieuwe vagina. Die vergt trouwens wel onderhoud. Met regelmatig spoelen en ‘dilateren’ (verwijden) blijft de vaginaholte open en diep genoeg.
Van vrouw naar man
De meest gewilde, en vaak ook de eerste, vermannelijkende operatie is het verwijderen van de borsten. Genitale operaties, waarbij een balzak en penis wordt gemaakt, komen veel minder voor. Maar als iemand dit wil, kan dat ten eerste met een ‘metaïdoioplastiek’. Hierbij wordt de clitoris verlengd. Die is namelijk veel groter dan alleen de clitorispunt zelf: onder de huid loopt het orgaan nog zo’n tien centimeter door. Bovendien is de clitoris vaak al wat groter geworden door het gebruik van hormonen. Met de clitoris en de schaamlippen maakt de chirurg een kleine penis van zo’n vijf tot acht centimeter, terwijl de uroloog van omliggend vet- en huidweefsel een balzak maakt.
Er kan ook een heel nieuw orgaan worden gemaakt. Bij zo’n ‘phalloplastiek’ maakt de chirurg een penis van een stuk huid dat ergens anders van het lichaam afkomstig is. Zoals van de onderarm, het bovenbeen of de flank. Hij rolt die huidlap inclusief bloedvaten en zenuwen op tot een penisvormige cilinder, die hij aansluit op de bloedvoorziening. De zenuw in de huidlap verbindt hij met een van de zenuwuiteinden van de clitoris. Die blijft namelijk zitten, maar is nu ‘begraven’ onder de nieuwe penis. Vervolgoperaties kunnen de penis daarna ‘echter’ maken. Zo kan de balzak worden gevuld met siliconen ballen, en kan de gelijkenis met een eikel worden verbeterd door een randje op de penis aan te brengen en er details op te tatoeëren.
In cijfers
- In 2022 deed het Amsterdam UMC 141 genderbevestigende operaties. 5 daarvan betrof het verwijderen van de testikels, 37 het verwijderen van borsten. Er waren 67 vulva- en vaginaplastieken, 28 phalloplastieken en 4 metaïdoioplastieken. Het Amsterdam UMC verwijst minder complexe operaties, zoals het verwijderen van zaadballen en borsten, door naar andere centra om de wachttijden voor ingewikkelde operaties in te korten.
- Het traject vergt een lange adem. Voor een vulva- of vaginaplastiek ben je minstens anderhalf jaar onderweg omdat je minimaal een jaar hormonen moet hebben gebruikt. Hetzelfde geldt voor de phalloplastiek, al is de duur van dat traject meestal langer dan vier jaar door alle operaties.
- Ook het herstellen duurt lang: variërend van zes weken tot een half jaar of langer.
Gelijkenis met beperkingen
Het resultaat? In geval van een vulva- of vaginaplastiek een natuurgetrouw vrouwelijk geslachtsorgaan, aldus Elfering. Dus verschilt het uiterlijk daarvan, net als in het echt, van persoon tot persoon. ‘We kunnen tot op zekere hoogte rekening houden met voorkeuren, maar iemands anatomie speelt de grootste rol. Neem de binnenste schaamlippen, die we van de voorhuid maken. Als iemand een strakke voorhuid heeft of besneden is, vallen die schaamlippen automatisch kleiner uit.’ En de diepte van de vaginaholte hangt samen met de hoeveelheid penishuid en de ruimte in het bekken.
Ook een phalloplastiek kent beperkingen. Elfering: ‘De lengte van een nieuwe penis is niet oneindig omdat het bloed tot in de top moet kunnen komen. Hoe langer je de penis maakt, hoe lastiger dat wordt. We willen geen risico lopen op slechte doorbloeding, dus laten we de lengte afhangen van iemands postuur. Daarnaast moet het formaat sociaal acceptabel zijn. Je hebt er niets aan als je hem niet normaal in je broek kunt leggen. Meestal komen we dus ergens uit tussen de tien en veertien centimeter.’
Hoe dat daarna met plassen gaat? Sommigen houden de bestaande opening van de plasbuis, die achter de balzak uitkomt. Zij doen alsnog zittend hun kleine boodschap. Anderen kiezen ervoor om de plasbuis door te laten lopen tot de top van de nieuwe penis. ‘Maar dat vergroot wel de kans op complicaties’, weet Elfering. ‘Voor het extra stuk plasbuis is weefsel nodig. We gebruiken daarvoor de schaamlippen, wangslijmvlies of huid van ergens anders in het lichaam. Maar dat weefsel heeft andere eigenschappen dan een normale plasbuis, waardoor problemen kunnen optreden. Toch is het uiteindelijk soms wel mogelijk om met een nieuwe penis staand te plassen.’
In het paspoort
Een transitie is niet alleen lichamelijk. Er komen namelijk ook andere facetten kijken bij het kunnen leven volgens het wensgeslacht. Bijvoorbeeld dat je een M, V of X in het paspoort kunt laten zetten. Sociaal kan het inhouden dat een transgenderpersoon een andere naam aanneemt, een ander kapsel laat knippen of corrigerend ondergoed gaat dragen. Een medische transitie behelst het starten van hormoontherapie en/of het ondergaan van een of meer genderbevestigende operaties. Ieder individu bepaalt daarbij zelf wanneer de transitie is voltooid. Bij sommigen volstaat een hormoonbehandeling die zorgt dat het uiterlijk beter bij de genderidentiteit past. Bijvoorbeeld als die tot een lagere stem of meer haargroei leidt. Anderen kiezen voor een genderbevestigende operatie.
Tussen de lakens
En ja, meestal is het ook mogelijk om klaar te komen met een nieuwe vagina of penis. Bij vervrouwelijkende operaties wordt de clitoris gemaakt van een deel van de eikel en blijven de zenuwbanen intact. ‘Stimulatie van de nieuwe clitoris of het gebied daaromheen geeft na de operatie daarom bij het overgrote deel een orgasme’, vertelt Sterre Mokken, arts-onderzoeker bij het Amsterdam UMC op het gebied van genderchirurgie. En als er een vaginale holte is gemaakt, behoort penetratie ook tot de mogelijkheden.
Met een nieuwe penis is dat soms lastiger. Mokken: ‘Het hangt af van de lengte en de stevigheid van de penis. Na een metaïdoioplastiek kan iemand dankzij de zwellichamen van de clitoris wel een erectie krijgen, maar is de penis soms te klein voor penetratie.’ Klaarkomen kan in principe wel. De top van de penis is namelijk gemaakt van de oude clitoris. Er zit dus gevoel in de eikel.
Bij een phalloplastiek ligt dat anders, zegt Elfering. ‘De clitoris zelf blijft op zijn plaats, alleen komt die onderhuids te liggen. Een van de zenuwen ervan wordt aangesloten op de zenuw van de huidlap, maar toch is het moeilijk te voorspellen in hoeverre het gevoel in de nieuwe penis terugkomt. De kans om klaar te komen is er nog steeds, maar het zal wel anders voelen.’ Een erectie zit er alleen niet in, want in de nieuwe penis zitten geen zwellichamen. Een prothese kan dan uitkomst bieden. Er bestaan buigbare staafjes waarmee je de penis recht kan zetten, of pompjes die werken als een zwellichaam. Daarvoor is wel weer een extra operatie nodig, waarbij de kans op complicaties groot is.
Overigens heeft penetratie en klaarkomen niet voor iedereen prioriteit. ‘Je kunt ook klaarkomen door het stimuleren van erogene zones anders dan een penis of vagina’, merkt Mokken op. Bovendien is het voor sommigen belangrijker dat de geslachtsdelen passen bij wie ze zijn, dan de seksualiteit.
Vele vragen
Waarom kiest een transgender persoon voor een metaïdoioplastiek of een phalloplastiek? Wat is de reden dat iemand behalve een clitoris en schaamlippen ook een vagina wil? Sterre Mokken, arts-onderzoeker bij het Amsterdam UMC, deed onderzoek naar de belangrijkste overwegingen bij beslissingen over het hoe of wat van een operatie. Ze verwerkte de resultaten in de GenderAid, een interactieve keuzehulp voor genitale genderbevestigende operaties. De volgende vragen bleken een belangrijke rol te spelen:
- Vermannelijkende operaties: Is mijn penis groot genoeg na de operatie? Kan ik penetreren tijdens de seks? Kan ik staand plassen? Wat is de kans op complicaties? Heb ik gevoel in mijn penis bij aanrakingen?
- Vervrouwelijkende operaties: Wil ik een vaginaholte met diepte? Wil ik dat mijn geslachtsdelen eruitzien zoals je zou verwachten bij een vrouw? Wat is de hersteltijd en de kans op complicaties? Kan ik stoppen met hormoonblokkers? Moet ik levenslang mijn vaginaholte blijven spoelen en dilateren?
- Persoonlijke overwegingen: Heb ik een kinderwens? Kan of wil ik stoppen met roken of afvallen voor de operatie? Wat vind ik van de littekens die de operatie achterlaat? Ben ik oké met het lange hersteltraject? Wat vind ik van de onomkeerbaarheid van de operatie?
Transitie voltooid
Nu is het maken van een werkende penis of vagina niet zonder risico. Bij elke operatie is er kans op complicaties, denk aan bloedingen, slechte wondgenezing en infecties. Bij ingrepen in de schaamstreek is die kans extra groot. ‘Het is een goed doorbloed gebied’, legt Elfering uit, ‘waar veel verschillende weefsels en zenuwen samenkomen.’ Bij een phalloplastiek is er bovendien een extra gevaar. De doorbloeding van de nieuwe penis kan verstoord raken, waardoor een deel kan afsterven. En bij verlenging van de plasbuis is er extra risico op problemen aan de nieuwgevormde plasbuis. ‘Bovendien’, zegt Elfering, ‘komt iemand alleen voor een plasbuisverlenging in aanmerking als de vagina, baarmoeder en eierstokken zijn verwijderd. En dat zijn op zichzelf al zware operaties.’
Maar niet ieder transgenderpersoon wil altijd een volledige medische transitie. In de genderchirurgie zijn allerlei tussenvormen denkbaar die passen bij iemands genderidentiteit, zegt Mokken. ‘Genderidentiteit is niet alleen het verschil tussen man en vrouw, want mensen kunnen zich identificeren als alles daartussenin of buiten dit spectrum.’ Waar de een zich stoort aan diens borsten en alleen die wil laten verwijderen, voelt de ander zich pas volledig zichzelf na een penisoperatie. Sommigen laten baarmoeder en eileiders weghalen, maar niet de eierstokken om alsnog een biologisch kind te kunnen krijgen. Anderen willen alleen hun testikels kwijt. Er is dus niet per se een nieuwe penis of vagina nodig om van een voltooide transitie te spreken. Mokken: ‘Wanneer een transitie is voltooid, verschilt per persoon.’
Dit artikel verscheen in de Quest Vraag & Antwoord-special 2023.