‘Wij artsen moeten meer leiderschap tonen’

Het aantal mensen dat chronisch lijdt aan hart- en vaatziekten wordt ieder jaar groter. Toch wordt te weinig ingezet op cardiovasculair risicomanagement, vinden hoogleraren Pim Assendelft en Pieter Willem Kamphuisen. Zij pleiten voor een populatiegerichte aanpak, meer aandacht voor motiverende gesprekstechnieken tijdens de opleiding en een betere naleving van het Preventieakkoord.

Prof. dr. W.J.J. (Pim) Assendelft is sinds 2019 hoogleraar Preventie in de zorg aan het Radboudumc. Daarvoor was hij hoogleraar Huisartsgeneeskunde. Hij draagt bij aan diverse landelijke adviesraden en werkgroepen op het gebied van preventie. (Foto: John Voermans)

Jaarlijks overlijden in Nederland 36 dui­zend mensen aan de gevolgen van hart­ en vaatziekten. De Nederlandse gezondheids­ zorg is steeds beter in staat om deze sterfte te verlagen. Een belangrijke bijdrage daaraan leveren de interventies op het gebied van cardiologie en neurologie.

Die zijn vaker levensreddend, maar dragen daarmee bij aan het aantal chronisch zieken: intussen gaat het om ruim een miljoen Nederlanders met hart­ en vaat­ ziekten. Dat aantal zal de komende jaren toenemen; enerzijds vanwege de succes­vollere interventies, anderzijds vanwege de toenemende vergrijzing. Die zorg kost jaarlijks nu al meer dan 10 miljard euro: ruim een tiende van het jaarlijkse Neder­landse zorgbudget. Die kosten zijn groten­deels terug te voeren op de tweede lijn.

De stijgende patiëntenaantallen en bij­ komende kosten vormen een weerbarstig, veelkoppig probleem, vinden Pim Assendelft, hoogleraar Preventie in de zorg aan het Radboudumc, en Pieter Willem Kamphuisen, bijzonder hoogleraar Vasculaire genees­kunde aan het Amsterdam UMC en internist in Tergooi. ‘Deze patiënten zitten aan het eind van de trechter. Idealiter behandelen we ze al in de eerste, of zelfs de nulde lijn.’

‘Kwikfit-aanpak’

De zorg levert nog te vaak de ‘Kwikfit­ aanpak’, zegt Assendelft. ‘Als iemand te hard over een drempel rijdt, hangen we keer op keer een nieuwe uitlaat onder de auto. Niemand vertelt de chauffeur dat het beter is om minder hard over drempels te rijden.’ Oftewel: we moeten de patiënt motiveren door de preventieadviezen aan te laten sluiten bij zijn/haar persoonlijke doelen. Maar hoe is de patiënt te verleiden tot het aanpassen van decennia­oude gewoontes?

Het grootste probleem binnen de beroepsgroep is dat veel artsen hun rol niet weten binnen de preventieketen, stelt Assendelft. Daardoor is er bijvoorbeeld een geringe consumptie van gecombi­neerde leefstijlinterventies. ‘De meeste specialisten spreken patiënten nauwelijks aan op hun gedrag’, zegt hij. ‘Een cardio­loog verwijst een patiënt met een pre­ventievraag vaak door naar de huisarts, terwijl die de patiënt in dat stadium in veel gevallen nauwelijks ziet.’

Populatiegericht

De hoogleraren pleiten daarom voor een populatiegerichte aanpak. ‘Er zijn nog steeds mensen met een cardiovasculair event bij wie nooit een cholesterol­ of bloeddruk­ meting is gedaan’, zegt Kamphuisen. ‘Bovendien vallen mensen met een lagere sociaaleconomische status en een niet­ westerse achtergrond vaak buiten de boot. Als we meer data verzamelen over deze risicopopulatie, weten we beter op wie we preventieve acties moeten richten.’ Die big data dragen bij aan de te leveren conclu­sies, denkt Kamphuisen. ‘De inzichten die deze data opleveren kunnen helpen om patiënten eerder te identificeren, zodat we weten welke medicijnen ze nodig hebben.’

Toch is het onwenselijk om de epidemie van hart­ en vaatziekten alleen met medi­cijnen te bestrijden, zegt hij. Volgens hem zet de overheid te weinig in op CVRM. ‘Ik kan me opwinden over het gebrek aan doortastendheid bij het naleven van het Preventieakkoord. Het is simpelweg te vrijblijvend.’ Om het probleem bij de wortel aan te pakken moet de overheid meer investeren in gezondere voeding. ‘We kunnen de macht van de voedings­industrie breken door een suikertaks in te voeren. Hetzelfde geldt voor zout. Het is simpel om gezonde producten goedkoper te maken met subsidies. Met preventie op populatieniveau, dicht bij de mensen zelf, is de meeste winst te boeken.’

‘Ik kan me opwinden over het gebrek aan doortastendheid bij het naleven van het Preventieakkoord. Het is simpelweg te vrijblijvend’

Prof. dr. P.W. (Pieter Willem) Kamphuisen is internist vasculaire geneeskunde in Tergooi en het Amsterdam UMC. Daarnaast is hij bijzonder hoogleraar Vasculaire geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Eerder bekleedde hij dezelfde functie aan het UMC Groningen. (Foto: Jeroen van Kooten)

Haakjes

Bovendien moet er ruimte komen voor nieuwe gespreksmodellen gericht op posi­tieve gezondheid, leefstijl en psychosociale omstandigheden om de patiënt te moti­veren, vindt Assendelft. Aansluiten bij zijn of haar persoonlijke doelen kan helpen om te kiezen voor een behandeling en die ook vol te houden. ‘De patiënt zal niet voor jou die tienduizend stappen per dag zetten. Maar als er kleinkinderen zijn die hij of zij graag wil zien opgroeien, kan dat wél een reden zijn om zich in te spannen.’ Ook zal de beroepsgroep signalen moeten leren aanvoelen als ‘haakjes’, zegt Assendelft. ‘Als je sigarettenrook ruikt of overgewicht ziet, kan dat een goede ingang zijn voor een gesprek.’

Die actief gezondheidsbevorderende rol kunnen artsen nog beter op zich nemen: zij moeten mensen doorverwijzen naar de gezondheidsprogramma’s van de gemeente. Maar ook daar kan het beter, zegt Kamphuisen. ‘Vaak is het aanbod onduidelijk en onoverzichtelijk. Als arts moet ik daar niet over willen nadenken. Dat werpt een drempel op.’ De arts kan helpen dat te veranderen, zegt Assendelft. ‘Wij zijn medeverantwoordelijk en moeten meer leiderschap tonen. Niet door zelf een hardloopclub voor patiënten op te richten, maar door hard te kloppen op de deur van de gemeente: artsen willen vaak wel motiveren en doorverwijzen, maar het leefstijlaanbod is niet inzichtelijk. Adresseren van zo’n probleem is heel belangrijk.’

Samenwerking

Gelukkig zijn veel zaken in de keten wél goed geregeld, zegt Kamphuisen, zoals de curatieve zorg. ‘De snelheid van inter­venties na een infarct is flink gestegen. Ik ben onder de indruk van wat de neuro­logie heeft bereikt. Mensen die ernstig waren aangedaan door een acuut hersen­infarct kunnen nu vaker geheel opknap­pen. De prognose is stukken beter dan vroeger.’ Ook op het gebied van revali­datie zijn de vooruitzichten verbeterd. ‘Er is hartrevalidatie in ieder ziekenhuis en er wordt gelet op conditieverbetering en het behandelen van risicofactoren. Dat leidt tot betere kwaliteit van zorg en meer vertrouwen van de patiënt.’ Assendelft wijst met name op de opkomst van praktijkondersteuners in de huis­artsenpraktijk. ‘Die zijn er speciaal voor deze zorg en hebben daar meer tijd voor. Maar: hun rol in leefstijlbegeleiding staat of valt met het goedvinden van de arts. Goede afspraken onderling blijven daarom noodzakelijk.’

Ook wat betreft de plaatsbepaling van nieuwe geneesmiddelen vinden de hoog­leraren het systeem over het algemeen goed ingeregeld. Toch vindt Kamphuisen dat hier nog veel te winnen is. ‘Bij genees­middelen voor hoge bloeddruk of hoog cholesterol is de therapietrouw bedroe­vend. Deze aandoeningen zijn zelden pijnlijk, dus missen patiënten de prikkel om geneesmiddelen te nemen.’ Een stap in de goede richting zou volgens hem kunnen zijn om de patiënt meer beeldvorming aan te bieden. ‘Met een CT van de coronairen, waarop atherosclerose te zien is, kan de arts het nut van die geneesmiddelen inzichtelijker maken voor de patiënt.’

Opleiding

Kamphuisen en Assendelft steken ook de hand in eigen boezem. Beiden doen wetenschappelijk onderzoek, lichten het publiek voor via informatieavonden en komen regelmatig in de media. Maar de belangrijkste weg voor het inbedden van preventie en risicomanagement in de zorg blijft volgens hen via de opleidingen. ‘Tijdens de huisartsenopleiding is er veel aandacht voor CVRM’, zegt Assendelft. ‘Ik denk dat de technische kant voldoende wordt belicht. Maar motiverende gespreks­voering en werken met leefstijl moeten écht beter worden geïmplementeerd.’ Hetzelfde geldt voor de medisch­-specialis­tische opleidingen, zegt Kamphuisen: aandacht voor de ‘zachtere’ kant is er nog steeds te weinig. ‘De integratie van kennis blijft fragmentarisch; afhankelijk van waar het infarct zich voordoet, ga je naar een andere specialist.’

‘Motiverende gespreksvoering en werken met leefstijl moeten écht beter worden geïmplementeerd in de opleiding’

Een generalistische aanpak, zoals een huisarts die heeft, is daarom volgens beiden van belang. Bovendien moet shared decision making de norm worden in de spreekkamer. ‘Als ik mijn patiënten bel om te vragen hoe het met ze gaat, zijn ze vaak gestopt met hun medicijnen omdat ze denken dat ze niet nodig zijn’, zegt Kamphuisen. ‘Je moet leren hoe je in tien minuten kan uitleggen waarom die behandeling zo belangrijk is.’ Persoonlijke motivatie blijft daarbij essentieel, vult Assendelft aan. ‘Een leefstijlgesprek is een compassievolle uitnodiging.’

Dit artikel verscheen in Hart & Vaat 2021-02 (winter), www.hartenvaat.nu